KP-BRIN

Silahkan isi form pendaftaran anggota baru koperasi BRIN.

NIP * wajib diisi

Gelar Depan

Nama Lengkap

 * wajib diisi

Gelar Belakang

Golongan Terakhir

 * wajib diisi

TMT Golongan Terakhir

 * wajib diisi

Satker * wajib diisi

No. Rekening Gaji (BRI)

 * wajib
                                            diisi

No. Telepon Aktif (HP)

 * wajib diisi

Golongan Darah

 * wajib diisi

 * wajib diisi dengan email BRIN

Password

 * minimal 8 karakter,
                                            terdiri dari huruf besar, huruf kecil dan simbol

Konfirmasi Password

Dengan mendaftar menjadi Anggota Koperasi BRIN, Saya menyetujui Syarat dan Ketentuan yang berlaku